2   门静脉高压合并HCC病人的治疗策略

HCC的根治性治疗手段包括肝切除术、肝移植术和经皮肝肿瘤局部消融治疗，其中手术切除仍是最常见、最有效的治疗方法［4］。对于不可切除HCC病人，免疫治疗、靶向治疗等药物治疗及肝动脉介入治疗、放疗等局部治疗可使部分病人肿瘤降期，从而获得手术切除的机会［7］。对不可耐受根治性切除的HCC病人，可以采取局部治疗、放疗、系统治疗等方法，控制疾病进展，改善病人生活质量。对于门静脉高压合并HCC病人，门静脉高压也是影响HCC治疗方式选择的主要因素，应根据病人的具体情况选择合适的治疗方案，既要考虑HCC的治疗，也要考虑门静脉高压的处理，临床上两者必须统筹兼顾。

推荐意见3：对门静脉高压合并HCC病人，须根据病人情况采取个体化的治疗方案，既要考虑HCC的治疗，也要考虑门静脉高压的处理，须统筹兼顾。

2.1    门静脉高压合并HCC病人行肝切除术治疗

2.1.1    门静脉高压合并HCC并非肝切除术治疗的绝对禁忌证    一项Meta分析结果显示，与非CSPH病人比较，CSPH合并HCC病人术后肝功能衰竭、术后腹腔积液、围手术期输血的发生率和病死率更高，3、5年总体生存率（overall survival，OS）更低［8］。Choi等［9］的一项Meta分析结果表明，与无门静脉高压者相比，合并门静脉高压的HCC病人术后病死率和并发症、肝脏相关并发症、肝衰竭的发生率显著升高，术后OS显著降低。然而，近年的多项研究结果表明，合并门静脉高压对HCC病人肝切除术后的并发症发生率、OS无明显影响［10-12］。且基于目前的研究结果，欧洲肝脏研究协会（European association for the study of the liver，EASL）、美国肝病研究协会（American association for the study ofliver diseases，AASLD）、APASL指南及我国《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》均认为CSPH并非HCC病人行肝切除术的绝对禁忌证。然而，在确定病人是否符合行肝切除术条件时，须综合评估肿瘤负荷、肝功能及其储备、肝切除范围和预期剩余肝脏体积，以及是否存在其他合并症［13-14］。对于合并CSPH病人，拟行肝切除术时，应谨慎选择适用人群并采取合理的手术策略，避免大范围肝切除。

推荐意见4：合并门静脉高压并非HCC病人手术切除治疗的绝对禁忌证，但更精确地评估门静脉高压的程度，有助于筛选合适的HCC病人进行手术切除，使病人最大获益。

2.1.2    门静脉高压合并HCC行肝切除术治疗的适应证               Giannini等［15］开展的一项回顾性分析结果显示，152例因HCC行肝切除术的代偿性肝硬化病人，在肝功能Child-Pugh评分为5分的单发直径≤ 5 cm的HCC病人或直径≤ 2 cm且胆红素正常的HCC病人中，有无CSPH的病人的生存比较差异无统计学意义，且肝功能Child-Pugh分级评分是唯一显著影响病人生存的变量。另一项回顾性研究结果显示，对于早期HCC或行小范围肝切除术的病人，门静脉高压与术后生存没有相关性［10］。Midorikawa等［16］开展的回顾性研究结果显示，食管静脉曲张合并HCC病人行肝切除术时，吲哚菁绿15 min滞留率（ICG R15）≥15%、脱-γ-羧基凝血酶原（DCP）≥100 mAU/mL和多发肿瘤病人的中位总生存时间更短。

我国的《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（2016年第3次修订）》中推荐肝硬化门静脉高压合并HCC手术适应证为：（1）病人一般情况较好（病情评分为0~1分），无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变。（2）肝功能正常或仅有轻度损害。肝功能Child-Pugh分级为Ａ级，或虽为Ｂ级，但经短期护肝治疗后恢复到Ａ级。（3）肝储备功能良好，如根据肝切除范围，ICG R15在相对应允许范围内，且无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移性肿瘤［17-18］。

门静脉高压合并HCC病人肝切除术后并发症较多［9,19］。目前，针对肝切除术后的预后评估取得一些新的进展，可辅助术前评估，筛选合适的病人。血管性血友病因子抗原（von Willebrand Factor Antigen，vWF-Ag）作为门静脉高压的无创预测因子，可作为行肝切除术的HCC病人预后标记物。vWF-Ag水平与肿瘤大小、术后并发症发生率和远期预后密切相关。vWF-Ag水平越高的病人，术后并发症越多，生存期越短［20］。合并CSPH的肝硬化病人肝表面结节（hepatic surface nodules，LSN）定量值<2.63，可排除肝切除术后发生肝功能衰竭（post hepatectomy liver failure，PHLF）的风险［21］。白蛋白-胆红素-门静脉高压分级（albumin-bilirubin-CSPH，ALBI-P）评分与BCLC分期相结合，即ALBI-P-BCLC评分，其预测术后复发和病死率的受试者工作特征（ROC）曲线下面积高于单独BCLC分期、BCLC分期联合ALBI分级或血小板-白蛋白-胆红素分级。这表明将CSPH纳入ALBI分级可以增强其预后预测能力，ALBI-P评分可作为预测肝切除术后HCC病人预后的替代指标［22］。

推荐意见5：门静脉高压合并HCC病人行肝切除术适应证为：（1）病人一般情况较好（病情评分为0~1分），无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变。（2）肝功能正常或仅有轻度损害。肝功能Child-Pugh分级为Ａ级，或虽为Ｂ级，但经短期护肝治疗后恢复到Ａ级。（3）肝储备功能良好，且无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移性肿瘤。

推荐意见6：可结合vWF-Ag、LSN、ALBI-P-BCLC评分等新型预测评估方法，有助于筛选合适的手术切除病人，但其预测能力仍需更多的临床试验进行验证。

2.1.3    门静脉高压合并HCC病人肝切除术方式选择

2.1.3.1    开放与腹腔镜肝切除术    尽管门静脉高压合并HCC病人PHLF的发生率较高，但仍有相当多的病人可以耐受肝切除术，并产生优于其他治疗方法的临床结局。一项回顾性队列研究结果显示，肝功能Child-Pugh B级肝硬化合并HCC病人行开放和腹腔镜肝切除术的90 d术后病死率、5年OS和5年无病生存率（DFS）比较，差异均无统计学意义；腹腔镜组的失血量，并发症和严重并发症发生率，术后第1、3、5天腹腔积液量，均相对更低。在行腹腔镜肝切除术病人中，合并门静脉高压者较无门静脉高压病人的并发症发生率更高，肝功能Child-Pugh B级病人中评分为9分者较7~8分病人的术后并发症发生率更高［23］。Coletta等［24］进行的Meta分析结果提示，HCC伴肝硬化和门静脉高压病人行腹腔镜肝切除术较开放手术的总体并发症、肝脏相关并发症发生率更低，住院时间缩短。

对于肝功能Child-Pugh A级病人，选择行肝切除术治疗时，应以解剖性肝切除为主，肝切除范围应控制在肝体积的40%以内。而对于肝功能Child-Pugh B 级病人，应遵循肿瘤局部切除和最大限度保留正常肝组织的原则［25］。腹腔镜肝切除术适合3段以内的小部分肝切除或肿瘤靠近肝脏边缘的HCC病人［26］。对于肝功能Child-Pugh B级的HCC病人，可以利用腹腔镜近红外线荧光成像技术对肿瘤病灶行精准肝切除术。对于门静脉高压合并HCC病人，腹腔镜肝切除术中阻断入肝血流可选择Pringle法，但较开放手术复杂。虽然解剖性肝切除可降低PHLF的风险，但腹腔镜下行解剖性肝切除的难度较大，尤其在门静脉高压合并HCC的情况下，需要术中超声、超声刀、腹腔镜超声手术吸引器的配合［27］。机器人手术系统在原有腹腔镜技术基础上，加入了带景深的三维视野、七向运动的手术器械，滤除外科医生手部抖动，可以进行更精细稳定的手术操作，让外科医师实现了以开放手术理念实施复杂的腹腔镜手术操作，但目前费用相对较高［28］。

推荐意见7：对于经评估可行肝切除术的门静脉高压合并HCC病人，在技术条件允许情况下，建议行腹腔镜肝切除术。

推荐意见8：对于肝功能Child-Pugh A级的门静脉高压合并HCC病人，建议术式选择解剖性肝切除术为主，切除范围应控制在肝体积的40%以内；而对于肝功能Child-Pugh B级者，应遵循肿瘤局部切除和最大限度保留正常肝组织的原则。

推荐意见9：腹腔镜肝切除术适合3段以内的小部分肝切除或肿瘤靠近肝脏边缘的HCC病人。对于肝功能Child-Pugh B级的HCC病人，可以利用腹腔镜荧光成像技术对肿瘤病灶行精准肝切除术。

2.1.3.2    联合肝脾切除术与单纯肝切除术    Zhou等［29］回顾性分析266例行肝切除术的门静脉高压合并HCC病人资料显示，无论肝切除术前行脾切除术还是同期行肝、脾切除术，肝部分切除+脾切除术均可改善HCC和脾功能亢进病人的DFS。肝切除术前行脾切除术可缓解脾功能亢进，而不增加手术风险。Kong等［30］的系统性回顾和Meta分析结果显示，CSPH合并HCC病人联合肝脾切除术与单纯肝切除术比较，两组术中失血量、血制品输注、术后并发症发生率、病死率和住院时间比较，差异无统计学意义，而联合肝脾切除术组手术时间显著延长，5年OS显著改善。然而，有研究者基于相似的纳入和排除标准更新Meta分析结果发现，联合肝脾切除术相比单独肝切除术并未显著改善病人5年OS［31］。这与既往其他Meta分析结果一致［32］。此外，一项纳入33项研究的系统综述结果显示，肝硬化病人在脾切除术后门静脉或脾静脉血栓形成事件发生率达22.2%，进一步分析发现，肝功能Child - Pugh A、B和C级肝硬化病人脾切除术后门静脉或脾静脉血栓形成发生率分别为32.9%、38.7%和61.2%，故应高度重视脾切除术后门静脉系统血栓形成事件风险［33］。

中华医学会外科学分会肝脏外科学组在2016年针对HCC的治疗方法选择达成如下专家共识。对于可切除的门静脉高压合并HCC病人：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC<3×109/L，PLT<50×109/L）表现者，可同时行脾切除术。（2）有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术。（3）有严重胃黏膜病变者，如病人术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。此类病人如考虑将来行肝移植，则慎行断流术和分流术［2］。

推荐意见10：目前对于门静脉高压合并HCC病人手术时是否需要同期行脾切除术，其临床获益仍有争议，但对于伴有脾肿大、脾功能亢进（WBC＜3×109/L，PLT＜50×109/L）表现明显时，联合肝脾切除术可作为一种治疗选择，但同时需高度重视术后门静脉血栓风险。

2.1.3.3    肝切除术与射频消融    一项纳入121例BCLC分期0期和A期的门静脉高压合并HCC病人的回顾性研究结果显示，行肝切除术81例，射频消融治疗41例，肝切除术组和射频消融组病人的OS比较，差异无统计学意义，而肝切除术组的无复发生存（RFS）明显优于射频消融组。多因素分析结果显示，射频消融是RFS更短的独立预测因素，且射频消融组的局部复发率更高，但射频消融组术后并发症发生率更低、住院时间更短［34］。另一项回顾性研究结果显示，在符合米兰标准的259例乙型肝炎病毒相关门静脉高压病人中，123例病人行肝切除术，136例病人行射频消融治疗。结果显示，肝切除术组的RFS和OS显著优于射频消融组［35］。

推荐意见11：门静脉高压合并HCC病人如果具有肝切除的手术指征则应首选肝切除术，其治疗效果优于射频消融。肝切除术后病人的实际临床获益更大。

2.2    门静脉高压合并不可切除HCC病人的治疗选择              HCC不可切除的原因可分为外科学原因和肿瘤学原因。对于门静脉高压合并潜在可切除HCC病人，可采用较为积极的转化策略，包括高强度、多种治疗模式联合等，以争取最终获得根治性治疗机会。具体转化治疗策略可参考《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》，转化成功者可再行肝切除术治疗。对于其他门静脉高压合并不可切除HCC病人，应兼顾病人的生活质量和预期生存期、治疗费用等，选择合适的抗肿瘤治疗方式，如局部治疗和系统（药物）治疗等［7］。

推荐意见12：对于门静脉高压合并潜在可切除HCC病人应进行积极的转化治疗，部分病人转化成功后可施行根治性肝切除术。转化治疗策略可参考《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》。对于不可切除且无法进行转化治疗的病人，可采取局部治疗和系统治疗，控制疾病进展，提高生活质量。

2.2.1    消融治疗    肝切除术后门静脉压力将进一步增高，而局部消融对门静脉压力影响相对较小。对于门静脉高压合并早期HCC病人，或不能耐受外科手术的病人，可采用局部消融治疗。目前，临床应用较为广泛的是射频和微波消融，对于直径<3 cm 的HCC，可取得与肝切除术和肝移植相同的治疗效果［36］。Bai等［37］开展一项原发和复发HCC病人接受射频消融治疗10年生存分析，在病灶直径≤5 cm的孤立性HCC病人中，射频消融无论是作为初始治疗还是挽救治疗，病人长期生存相似。多因素分析结果显示，肿瘤直径3~5 cm、合并门静脉高压、甲胎蛋白（AFP）＞20 μg/L、

肝功能Child-Pugh B级是复发HCC病人消融治疗后OS的独立风险预测因素。Fang等［38］评估CSPH对接受射频消融治疗HCC病人预后的影响，发现CSPH并非是射频消融后OS差的独立风险因素。通过倾向性匹配评分法对混杂因素进行校正后，HCC合并与不合并CSPH病人OS相当。对于有食管胃底静脉曲张出血、腹腔积液等门静脉高压并发症的早期HCC病人，可先行食管曲张静脉套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）或经颈静脉肝内门体分流术（trusjugularintrhepticportosystic shunt，TIPS）处理，然后再行消融治疗，以策安全［39］。

推荐意见13：对于门静脉高压合并早期HCC病人，如不能耐受外科手术，可采取局部消融治疗，对于直径<3 cm 的HCC，可取得与肝切除和肝移植相当的治疗效果。对于有食管胃底静脉曲张出血、腹腔积液等门静脉高压并发症的早期HCC病人，可先行EVL或TIPS处理，然后再行消融治疗。

2.2.2    经肝动脉介入治疗    经肝动脉介入治疗主要包括肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和肝动脉灌注化疗（hepatic arterialinfusion chemotherapy，HAIC）。TACE是常用的HCC非手术治疗方式。已有多项临床研究结果证明HAIC对HCC病人有效，但尚无针对门静脉高压合并HCC病人的研究报道。

门静脉高压合并HCC病人不适宜手术或局部消融治疗时，TACE是可供选择的治疗方式，同时也是潜在可切除病人的过渡治疗方法［39］。

Lin等［40］回顾性分析1233例首次接受TACE治疗HCC病人的临床资料，发现腹腔积液和纤维化指数（Fibrosis-4，FIB-4）评分较高可能增加门静脉高压合并HCC病人TACE后食管胃底静脉曲张出血发生风险。另两项研究结果也显示，门静脉高压合并HCC病人接受TACE治疗后的结局相对较差，门静脉高压可作为TACE治疗后不良结局的预测因素［41-42］。Scheiner等［43］分析28例早-中期HCC病人的临床资料，其中20例伴CSPH，发现反复TACE治疗与长期显著HVPG增加相关，故在决定是否继续进行TACE或转向系统治疗时应予考虑，因为CSPH会增加并发症的发生率。进行TACE治疗过程中，向肝动脉内注射大剂量碘化油时，可能导致部分碘化油进入门静脉系统造成门静脉血管堵塞，阻力增加，同时由于肝动脉栓塞造成的肝动脉血流量的减少使门静脉血流量代偿性增加，进一步增加门静脉压力，损害肝脏功能。

推荐意见14：当门静脉高压合并HCC病人不适宜手术或局部消融治疗时，可选择TACE，但同时应注意TACE治疗对门静脉高压的影响和肝功能损害，须慎重权衡。

2.2.3    放射治疗    目前，门静脉高压合并HCC病人放疗相关研究报道较少。《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南（2020年版）》中，对于门静脉高压合并HCC病人虽未明确门静脉高压作为放疗禁忌证，但骨髓抑制、肝功能损伤等是放疗常见并发症，严重者发生上消化道出血［44］。而门静脉高压合并HCC病人往往伴有PLT减少、肝功能明显受损以及食管胃底静脉曲张。因此，放疗前必须对门静脉高压和肝功能分级进行充分评估，应根据病人的具体情况慎重制定放疗方案，以尽量避免发生出血和放射性肝病（radiation-induced liver disease，RILD）［44］。

推荐意见15：必须严格把握门静脉高压合并HCC的放疗适应证。放疗前须仔细评估门静脉高压与肝功能分级，再根据病人的具体情况谨慎制定恰当的放疗方案，以尽量避免发生出血和RILD。

2.2.4    系统治疗    对于晚期HCC病人，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高病人生活质量，延长生存时间［6］。系统治疗的适应证及治疗方案可参考《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南2020》［26］。值得注意的是，对于门静脉高压合并晚期HCC病人，在选择系统治疗方案时，必须兼顾门静脉高压的处理，应首选可以降低门静脉高压的治疗方案，避免选择明显加重静脉曲张或门静脉高压的治疗方案。《基于免疫节点抑制剂的肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识（2021版）》指出，对于伴随出血或有高出血风险的未经治疗或未完全治疗的胃底静脉曲张病人，在使用免疫联合抗血管生成治疗前，必须接受食管胃十二指肠镜检查，评估胃底静脉曲张情况，并依据诊断标准进行预处理［45］。阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体已被推荐为晚期HCC的一线治疗，但相关临床试验排除具有出血风险的食管或胃底静脉曲张病人，其在治疗门静脉高压合并HCC的安全性有待进一步确认。仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼等络氨酸激酶抑制剂已被列为HCC的一线或二线治疗，也可一定程度抑制血管生成，治疗门静脉高压合并HCC的安全性可控［46-48］。

推荐意见16：对于有出血风险的食管胃底静脉曲张病人避免使用免疫联合抗血管生成药物治疗方案。门静脉高压合并晚期HCC病人可以选择仑伐替尼、索拉非尼或瑞戈非尼。

2.3    门静脉高压合并HCC病人的肝移植治疗    对于符合肝移植标准的病人，施行肝移植是目前门静脉高压合并HCC病人的最佳治疗选择，可同时解决门静脉高压和HCC问题且疗效确切［2］。对于符合米兰标准的门静脉高压合并HCC病人，若肝功能不良、病灶位置不佳、门静脉或肝静脉无癌栓、且无肝外转移者，有条件时可进行肝移植治疗［39］。对于符合米兰标准的代偿或失代偿肝硬化的早期HCC病人，肝移植的1、3、5年生存率分别为85%、69%、69%［49］。但是，由于捐献器官短缺，以及等待供体过程中HCC可能发生进展和恶化，使肝移植的临床应用受到很大的限制［39］。鉴于此，有必要根据病人不同的个体情况选择其他合适的治疗方案。Sellers等［50］报道，当病人在等待肝移植时，桥接疗法可用于控制门静脉高压的并发症、降低肿瘤负荷，从而改善病人生活质量。TIPS是最常用的桥接治疗，且安全有效，可用于改善门静脉高压相关并发症。移植前给予TIPS也可能延长移植病人的存活时间，从而提高OS和生活质量［50］。此外，射频消融、TACE和放疗也常作为桥接治疗控制肿瘤，维持病人的肝移植处于候选状态［6,26］。

推荐意见17：对于门静脉高压合并早期HCC病人，肝移植是最佳治疗方案。对于符合米兰标准的门静脉高压合并HCC病人，若肝功能不良、病灶位置不佳、门静脉或肝静脉无癌栓，且无肝外转移者，有条件者可进行肝移植治疗。在等待肝移植的过程中，可视病人具体情况选择TIPS、射频消融、TACE或放疗等作为桥接疗法以维持肝移植处于候选状态或提高病人的生活质量。

3    门静脉高压合并HCC病人围手术期评估与处理

鉴于门静脉高压合并HCC病人较无门静脉高压者具有更高的手术风险，全面的术前评估、充分的术前准备，以及积极的术中和术后管理，十分重要。具体可参照《肝切除术围手术期管理专家共识》［51］。本共识仅就门静脉高压相关问题，结合临床研究的最新成果提出评估诊断与治疗建议。

3.1    术前评估与处理

3.1.1    术前影像学评估    门静脉高压合并HCC病人术前常规应用超声或超声造影、增强CT以及MRI（钆塞酸二钠注射液增强造影）检查定性与定位评估病灶。

此外，瞬时弹性成像技术是目前较为精准的检测肝脏硬度（liver stiffness，LS）的无创性诊断方法，且有研究结果显示，LS与HVPG、食管静脉曲张及术中出血量之间存在明显的相关性［52-55］。故瞬时弹性成像对门静脉高压的诊断及预后评估具有良好的参考价值。此外，瞬时弹性成像还具有便捷无创、可重复性佳等优势，有助于全面评价病人病情，评估手术的安全性。

基于薄层增强CT或MRI检查的三维重建可视化技术可全景式立体展示肝脏、病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像。借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对病灶、涉及脉管流域、剩余肝脏区段进行精准的定量容积分析，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路线，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［56］。

推荐意见18：对于门静脉高压合并HCC病人，除常规检查外，有条件的中心可以增加瞬时弹性成像技术评估肝脏硬化和门静脉高压程度，三维重建可视化技术准确估计剩余肝脏体积，评估手术可切除性与安全性，并指导术前规划手术方案。

3.1.2    术前出凝血功能评估与处理    门静脉高压合并HCC病人因肝脏促凝和抗凝因子合成减少而常伴随凝血障碍［57］。目前，对于术前PLT、凝血酶时间（prothrombin time，PT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）等凝血参数异常进行纠正的阈值并不明确。血液制品输注通常作为紧急抢救措施，不作为常规预防措施。对于合并重度血小板减少症（PLT≤50×109/L）病人，非紧急情况下，肝切除术前可使用阿伐曲泊帕提升PLT［58-59］。其治疗剂量为：PLT＜40×109/L时，60 mg/d，连续服用5 d；PLT为（40～50）×109/L时，40 mg/d，连续服用5 d。给药过程中应注意定期监测PLT，以确保其获得足够提升。

推荐意见19：术前评估病人PLT和凝血功能十分重要，对于严重凝血功能异常或血小板减少症病人，可预防性输注血制品，非紧急情况下，可通过口服阿伐曲泊帕等措施改善凝血功能，以提高肝切除术的安全性。

3.1.3    术前肝功能评估与处理    对于术前肝功能较差的病人，应严格把握肝切除手术适应证。必要时可以先行补充白蛋白、代谢支持、减轻黄疸等综合治疗措施改善肝功能，并重新评估病人的肝功能与肝脏储备功能，确定其能否耐受肝切除术。

《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》建议采用肝功能Child-Pugh评分、ICG R15或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝脏储备功能情况。

肝功能Child-Pugh分级是目前常用的肝功能评估方法，但分级指标中的腹腔积液和肝性脑病的程度评价较主观，影响分级的准确性。ICG R15能准确地量化评估HCC病人肝储备功能。一般认为ICG R15<10%者可耐受较大范围的肝切除术。ICG R15>20%者仅可施行较小范围的局部肝切除术［4］。值得注意的是，对于门静脉高压合并HCC病人，一方面由于存在门体侧支循环，有效肝脏血流减少，一部分ICG不被肝细胞摄取而重新进入体循环，导致ICG R15测定值偏高；另一方面，ICG在血液中运输和在肝脏代谢过程中均与胆红素产生相互竞争，在血清胆红素水平显著升高时，ICG R15测定值往往也偏高，故此时采用该法评估肝脏储备功能可信度有限［28］。

推荐意见20：对于术前肝功能较差的病人，须严格把握手术适应证。可先试行补充白蛋白矫正低白蛋白血症、代谢支持、减轻黄疸等综合治疗旨在改善肝脏功能。再重新评估肝功能与肝储备功能后确定病人能否耐受肝切除术。

推荐意见21：肝功能Child-Pugh分级的准确性受临床医生对门静脉高压病人腹腔积液、肝病脑病主观评价的影响；在门体存在较多的侧支循环或伴有黄疸时，ICG R15评估门静脉高压合并HCC病人的肝脏储备功能有明显的局限性。故需综合肝功能Child-Pugh分级、ICG R15、瞬时弹性成像等多个指标评估病人的肝储备功能。

3.1.4    门静脉高压的术前处理    术前准确评估门静脉压力和门静脉高压程度，不仅有助于筛选适合手术切除的病人，且可明显降低术后肝功能衰竭的发生率，提高肝切除术的安全性。对门静脉高压合并HCC行肝切除术的病人，术前应常规行胃镜检查评估食管胃底静脉曲张的情况；检测WBC、红细胞、PLT并结合肝脏超声、CT或MRI评估肝脏大小和质地、肝硬化的程度、门静脉高压程度以及脾脏大小和脾功能亢进情况，观察有无腹腔积液及其程度［51］。Takemura等［60］的研究结果提示，在亚洲人群中接受适当门静脉高压治疗的HCC病人的预后是可接受的。通过围手术期预防性处理门静脉高压以提高肝切除术的安全性，可能为扩大门静脉高压合并HCC病人肝切除术适应证提供了理论依据。

门静脉高压的治疗方法包括药物、内镜、介入和外科治疗。轻度门静脉高压病人可以采用药物进行对症治疗，如非选择性β受体阻滞剂、生长抑素及其类似物、血管加压素及其类似物等。CSPH伴食管静脉曲张出血或伴高出血风险病人可采用内镜下曲张静脉套扎术、内镜下曲张静脉硬化剂注射、TIPS等方法治疗或预防出血［5］。门静脉高压的详细治疗措施可参考《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）》［61］。关于门静脉高压的术前预防性处理目前仍缺乏高级别的循证医学证据，但术前应根据病人的情况采取恰当的治疗措施以提高手术安全性。

推荐意见22：门静脉高压合并HCC病人术前须详细评估其门静脉高压程度；CSPH病人应根据食管胃底静脉曲张程度和门静脉高压程度，在肝切除术前对食管胃底静脉曲张进行相应处理，以策安全。

3.2    术中管理    肝切除术中应特别重视门静脉高压合并HCC病人术中出血的控制。常规使用术中超声引导，可以规划更为合理的肝切除平面，预判重要血管走向，避免损伤肝内重要的粗大脉管与胆管支。合理使用Pringle法和选择性入肝血流阻断等技术，配合降低病人中心静脉压至＜5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可以明显控制和减少术中肝切除出血。对于术中出血过多导致凝血功能不佳病人，应及时补充新鲜冰冻血浆和凝血因子。肝脏断面必须彻底止血，不可完全依赖电凝止血，较粗的血管必须仔细缝扎［4］。

肝硬化门静脉高压病人门静脉侧支循环开放，大量血流通过侧支循环进入体循环，食管胃底静脉、腹膜后静脉丛、腹壁静脉等处的侧支循环均是门体分流的常见途径。为防止术后食管胃底静脉曲张出血等情况，手术时需离断所有侧支循坏。另有研究提出应选择性保留侧支循环，手术中尽可能完整保留胃冠状静脉主干及食管旁静脉主干，但此方法尚未被广泛接受［28］。

推荐意见23：特别强调肝切除过程中控制出血，加强围手术期与麻醉管理，注意监测凝血功能，对于术中出血过多导致凝血功能不佳病人，应及时补充新鲜冰冻血浆和凝血因子。

推荐意见24：为防止术后食管胃底静脉曲张出血，肝切除手术时需离断所有侧支循环。

3.3    术后管理    门静脉高压合并HCC病人施行肝切除术后，门静脉压力会进一步升高，术后过高的门静脉压力常导致剩余肝脏再灌注损伤，同时切除部分有功能的肝组织，这是此类病人术后发生肝衰竭的最主要原因。此外，门静脉高压还可能是术后HCC复发的预测指标［39］。因此，门静脉高压病人在肿瘤治疗后，应特别强调规律及定期的复查，以便及时发现复发病灶，使其在复发的早期得以控制。术后定期CT检查随访对于及时发现高风险的食管静脉曲张也具有重要意义。

重视门静脉高压病人肝功能的动态监测，大部分病人术后容易出现低白蛋白血症、胆红素升高和腹腔积液等，应重视液体出入量管理，常规补充白蛋白，合理使用利尿剂，减轻容量负荷，合理使用护肝药物，并可考虑降低门静脉压力。定期监测病人术后凝血功能，及时补充纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、输血等纠正凝血功能障碍。

鉴于门静脉高压病人有发生自发性腹膜炎的风险，且手术和出血等对机体免疫功能产生影响，故须重视术后腹腔感染的预防、监测和治疗。对明确发生感染病人，应及时根据院内感染流行情况给予经验性抗感染治疗，同时留取标本送细菌培养和药敏试验，以明确病原菌，并据此及时调整抗菌药物种类［4］。

推荐意见25：门静脉高压合并HCC病人施行肝切除术后，应重视门静脉高压的监测，降低门静脉压力，促进肝功能恢复。术后定期复查，以便及时发现复发病灶及高风险的食管静脉曲张，及时治疗。重视门静脉高压病人肝功能和凝血功能的动态监测，必要时给予药物或血制品输注进行干预。

推荐意见26：门静脉高压病人有发生自发性腹膜炎的风险，须特别重视术后腹腔感染的预防、监测和治疗。对明确发生感染病人，应进行积极针对性的抗感染治疗。

4    多学科协作诊治流程及路径

门静脉高压合并HCC的诊断和治疗涉及肝病科、消化内科、肿瘤外科、肝移植科、介入科、肿瘤内科、超声影像科等多个学科。多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）协同诊疗，有利于最大限度发挥各个学科的专业优势，使病人获益最大化。门静脉高压合并HCC的诊疗特别需要通过MDT讨论共同制定最适合病人的个体化诊疗方案。本共识推荐门静脉高压合并HCC病人的临床诊疗路径如图1所示。首先评估病人是否可施行肝切除术或肝移植。可切除病人术前需要针对凝血功能、肝功能、门静脉高压严重程度等进行评估和处理，以提高手术的安全性和改善预后。不可切除的病人中可行转化治疗的，应积极转化，达到切除标准后行肝部分切除术；对于不能转化者，可以采用局部治疗、系统治疗、姑息治疗等方法，以期延长病人生存，提高生活质量。MDT定期讨论治疗方案，综合考虑门静脉压力、食管胃底静脉曲张程度、肝功能储备、凝血功能、肝癌分期等情况，就病人管理达成统一意见，有助于提升病人管理效率。

推荐意见26：建议有条件的医院开展MDT诊断与治疗，为门静脉高压合并HCC病人制定个体化的治疗方案。

本共识仅作为临床外科医生实施相关手术时的参考而并非强制性标准。随着门静脉高压合并HCC治疗领域更多循证医学证据积累，将适时更新共识，指导、推动与规范我国门静脉高压合并HCC的外科治疗，提高治疗水平，使更多的病人获益。